Синдром андрогенной нечувствительности. Синдром Морриса: когда мальчик – не мальчик, а андрогены не работают

Впервые был подробно описан Д. Моррисом в 1953 г. у фенотипической женщины (женщины по внешнему виду) с яичками и мужским набором половых хромосом (46,XY) при полном отсутствии мужских признаков. Им же и был предложен этот термин. Позже появились сообщения о вариантах этого синдрома, в которых отмечались различной выраженности проявления мужских черт. Возможно существование двух форм синдрома - полная (синдром Морриса), при которой наружные гениталии имеют нормальное женское строение, и неполная, при которой наружные гениталии имеют различную степень проявления мужских черт. Матка, маточные трубы отсутствуют, вагина укорочена и слепо заканчивается. Семявыносящий проток, семенные пузырьки и придаток яичка недоразвиты. При обеих формах яички обладают способностью в достаточной мере синтезировать тестостерон, который на уровне клетки превращается в активную форму. Однако качественный или количественный дефект рецепторов к мужским половым гормонам приводит к отсутствию или недостаточности ответа организма на выработку андрогенов.

При полной форме заболевания в периоде полового созревания формируется нормальный женский фенотип, хорошо сформированы молочные железы, однако половое оволосение отсутствует. Выбор женского пола в данном случае не вызывает сомнений. Распознавание заболевания до наступления периода полового созревания происходит лишь случайно при операции по поводу «паховой грыжи», при которой в области паховых каналов обнаруживаются яички. В периоде полового созревания пациентки обследуются по поводу «первичной аменореи», при этом обнаруживаются недоразвитие матки и влагалища. В гормональном статусе характерным является высокое содержание тестостерона (мужской половой гормон). Уровень эстрадиола (женский половой гормон) повышен по сравнению с нормой для мужчин, но ниже, чем у женщин. Однако в периоде полового развития яички подлежат оперативному удалению из-за высокого риска развития опухоли. В этот период производится операция по созданию полноценного влагалища - кольпопоэз, назначается заместительная терапия женскими половыми гормонами.

Неполные формы синдрома нечувствительности к мужским половым гормонам чрезвычайно разнообразны. Строение наружных гениталий может быть практически женским с небольшой гипертрофией клитора и суженным входом во влагалище, в некоторых случаях строение наружных гениталий близко к нормальному мужскому. В периоде полового созревания характерны увеличение размеров молочных желез, недостаточное развитие полового оволосения. Во всех случаях, за исключением синдрома Рейфенштейна, предпочтительнее выбор женского пола с последующей пластикой наружных гениталий и влагалища, удалением гонад и заместительной терапией женскими половыми гормонами с периода полового созревания.

Обновлено: 2019-07-09 23:41:27

Медицинская пиявкаИсторию античности, Средних веков, эпоху Ренессанса можно было бы проследить через историю той неоценимой пользы, которую приносили
Гонорея - инфекционное заболевание. Возбудитель ее (гонококк) был открыт в 1879 г. Альбертом Нейссером, который нашел его

Синдром Морриса (тестикулярная феминизация, нечувствительность к андрогенам) - редкая патология, которую в определённом смысле можно, пожалуй, рассматривать не как заболевание, а как некую особенность формирования человеческого организма. В большинстве случаев окружающие даже не догадываются о том, что человек, которого они видят, по своей физиологической сути не соответствует его явному образу.

Что представляет собой заболевание

Синдром Морриса - синдром тестикулярной феминизации или синдром резистентности (нечувствительности) к андрогенам - возникает вследствие отсутствия адекватной реакции со стороны тканей организма на собственные половые гормоны - андрогены. Результатом этого становится развитие изначально мужского организма по женскому образцу. Формируется ложный гермафродитизм, при котором у пациента одновременно присутствуют признаки обоих полов.

Синдром получил своё название благодаря американскому гинекологу Джону Моррису, открывшему это явление в 50-х годах прошлого столетия, хотя и до этого были попытки описания этой патологии.

Впервые упоминание об этой аномалии появилось ещё в начале XIX века, когда никому не известный баварский врач проводил вскрытие умершей молодой пациентки и, к огромному удивлению для себя, не обнаружил у трупа матки и придатков, найдя вместо этих женских половых органов мужские тестикулы. Своё парадоксальное открытие он описал в научном трактате.

Любопытно, что в истории есть яркие примеры женщин, которые, по мнению специалистов, были феминизированными мужчинами, обладавшими синдромом Морриса. Пожалуй, самый яркий исторический персонаж - Жанна д’Арк. Известный исследователь в области генетики профессор В. Эфроимсон выделил ряд особенностей героини, на основании которых сделал такой вывод. Среди них физическая сила, героизм, внешняя привлекательность, приверженность к мужской одежде, недюжинный интеллект, решительность и деловитость. Кроме того, история свидетельствует о том, что у Жанны отсутствовала менструация, она не оставила после себя потомства.

До сих пор не утихают споры о том, была ли Жанна д’Арк по своей физиологической сути мужчиной с синдромом Морриса

Причины и механизм развития синдрома тестикулярной феминизации

Синдром Морриса является следствием мутации гена рецепторов, которые по замыслу природы должны быть чувствительны к мужским половым гормонам (андрогенам). Передаётся по наследству. При этом восприимчивость по отношению к женским половым гормонам - эстрогенам, полностью сохраняется.

У плода, развивающегося по такому принципу, формируются тестикулы (яички), отсутствует матка, придатки и верхняя часть влагалища, вместо которого образуется импровизированный «тупик». Наличие такого слепого влагалища впоследствии позволяет пациенту иметь половые сношения с партнёрами-мужчинами.

Дальнейшие признаки женоподобия активно проявляются в пубертатный период, когда в бурно созревающем организме активизируется выработка андрогенов под влиянием гонадотропных гормонов, секретируемых гипофизом.

Как можно распознать синдром Морриса у человека

Симптомы синдрома Морриса заставляют обратить на себя внимание в период полового созревания пациента. Именно в это время девочки жалуются на отсутствие менструаций и недостаточное оволосение наружных половых органов.

Женщины с тестикулярной феминизацией нредко обращаются с жалобами на невозможность забеременеть.

Существуют две формы синдрома Морриса - полная и неполная. В первом случае у пациента формируется женский фенотип, а именно:

присутствуют развитые молочные железы;
форма тела имеет женские очертания;
волосы на лобке и в подмышечных впадинах практически отсутствуют, в то время как на голове они густые и крепкие;
малые половые губы недоразвиты;
слепое влагалище глубокое;
матка, трубы и яичники отсутствуют, а тестикулы могут обнаруживаться как в паховых каналах, так и в брюшной полости (в некоторых случаях яички находятся в паховых мешках, симулируя грыжу).

Такие пациенты имеют полностью женскую психику и, как правило, даже не догадываются о том, что изначально являлись мужчинами.

При неполной форме синдрома Морриса симптоматика проявляется следующими факторами:

слаборазвитые молочные железы;
короткое слепое влагалище;
крупный клитор, напоминающий пенис;
слабое оволосение лобка и подмышек или его полное отсутствие;
евнухоподобное телосложение.

Как диагностируется синдром резистентности к андрогенам

Для диагностики синдрома Морриса проводятся следующие обследования:

анализ наличия половых гормонов в крови, обнаруживающий содержание тестостерона на мужском уровне, а эстрогена - в бо́льшем количестве, чем у мужчин;
пальпаторное (с помощью ощупывания) обследование, позволяющее сделать предварительные выводы о состоянии органов половой системы пациента;
УЗИ органов малого таза, которое выявляет отсутствие женских половых органов - матки с придатками, определяет наличие тестикул в нехарактерных для мужчин местах - паховых каналах, брюшной полости и т. п.;
цитологический анализ, при котором у пациентов с синдромом Морриса отсутствует половой хроматин, а кариотип идентичен мужскому - 46ХУ;
молекулярный анализ гена АR, мутации которого вызывают развитие резистентности к андрогенам.

Подобный комплекс обследований позволяет дифференцировать патологию с различными формами гермафродитизма - женским ложным надпочечниковым гермафродитизмом, врождённой патологией, при которой у девочек изначально отсутствует матка и т. п.

Нужно ли лечить это заболевание?

Ответ на этот вопрос зависит от нескольких основных факторов:

формы заболевания (полной или неполной);
когда диагностирована патология - в детском или взрослом возрасте;
предпочтение пациента в выборе пола.

Если полная форма патологии обнаруживается в раннем детском возрасте, тестикулы оставляют в организме ребёнка до наступления пубертатного периода. При подозрении на злокачественное перерождение яичек их немедленно удаляют и рекомендуют пациенту (а теперь уже пациентке) терапию женскими гормонами для того, чтобы окончательно сформировать организм по женскому образцу.

В тех случаях, когда истинный пол диагностируется уже у взрослых пациентов, во многих случаях им эту информацию не сообщают, чтобы не травмировать психически человека, уже полностью сформированного по женскому типу, имеющего женственное телосложение, зафиксированный гражданский пол и соответственную психосексуальную ориентацию.

При неполной форме синдрома Морриса, когда у пациента присутствуют мужские вторичные половые признаки и он психологически осознаёт себя мужчиной, проводится терапия андрогенами, которая, к сожалению, не всегда даёт хорошие результаты.

Многие специалисты считают в таких случаях целесообразным склонять человека к усилению феминизации, прибегая при необходимости к пластической хирургии, с помощью которой воссоздаются молочные железы, проводится пластика влагалища, ампутируются пенисоподобный клитор и тестикулы.

Таким больным пожизненно проводится заместительная гормонотерапия эстрогенами.

Прогноз заболевания

При условии раннего выявления патологии пациент физиологически и психологически успешно формируется в соответствии с женским фенотипом. Такие женщины обладают физической привлекательностью, роскошными волосами, быстрым и цепким мужским умом, недюжинной активностью и превосходными деловыми качествами. Они прекрасно адаптированы в социуме, легко завоёвывают симпатии мужчин, создают счастливые семьи и не считаются инвалидами.

Единственный недостаток пациентов с сидромом Морриса, который, к сожалению, нельзя исправить медицинским путём - это отсутствие функции деторождения. Но эту проблему вполне возможно решить другими путями - усыновить ребёнка, воспользоваться услугами суррогатной матери и т. п.

Для таких женщин нет никаких ограничений, кроме запрета участвовать в спортивных состязаниях в составе женских команд, поскольку их физические возможности превосходят аналогичные параметры коллег по команде.

Что же такое синдром Морриса - заболевание или редкая особенность, с которой рождается человек? В любом случае всё будет зависеть от отношения пациента к этой патологии. Он может считать себя жертвой ошибки природы или исключительным созданием, которому даны многие преимущества - всё в его руках!

Синдром нечувствительности к андрогенам является гормональным расстройством геномного характера, когда первопричиной становятся генные мутации в период внутриутробного развития. Некоторые клиницисты не относят синдром тестикулярной феминизации к заболевания, называя его физиологическим состоянием, ошибкой природа. Однако, другие склоняются называть синдром патологическим, так как имеет место нарушение естественного соотношения андрогенов и эстрогенов (женских половых гормонов), внешние изменения, стойкие психические расстройства, вызванные нарушением половой принадлежности.

Синдром встречается достаточно редко, учитывая статистическое соотношение 1:50000 случаев. Изучение данного состояния относится к XIX веку, когда одним европейским доктором были описаны и обнародованы результаты патологоанатомического заключения о вскрытии тела молодой девушки. В структурах малого таза у нее вместо яичников, полости матки и придатков располагались мужские яички. Позднее подобные наблюдения отметились русским врачом.

Характер патологии

Синдром в эндокринологической практике называют по-разному: синдром тестикулярной феминизации или синдром Морриса. Состояние характеризуется врожденным нарушением в цепочке особых рецепторов, которые проявляют чувствительность к мужским половым гормонам. Основной путь наследования по материнской линии (X-сцепленный тип), поэтому если женщина – носитель аномального гена, то риски рождения ребенка с синдромом тестикулярной феминизации возрастают до 30%.

На 6-7 недели гестационного периода половая система плода развивается одинаково, без гендерных отличий. При доминирующем влиянии андрогенов начинается формирование плода по мужскому типу, а при их отсутствии происходит закладка женских половых органов. У таких пациентов формируется генотип типа XY (мужской тип), поэтому сначала вся мочеполовая система и репродуктивные органы начинают развиваться по мужскому типу. Через некоторое время воздействие андрогенов останавливается из-за нечувствительности рецепторов и в процесс развития плода оканчивается под воздействием женских половых гормонов-эстрогенов. В клинической практике таких пациентов называют гемафродитами.

После рождения ребенка с синдромом нечувствительности к андрогенам активно продолжаются процессы феминизации, что особенно заметно в период пубертата.

Этиологические предпосылки

В превалирующем большинстве геномные изменения формируются еще на стадии внутриутробного развития плода, а именно в I триместре беременности. Генетическое заболевание могут спровоцировать следующие факторы:

эндокринные расстройства у матери;
метаболические расстройства;
наркотическая зависимость и алкоголизм;
генетические нарушения, ранее не обнаруженные;
длительное медикаментозное лечение в период беременности;
гормонотерапия, особенно, неадекватная.

На вероятность развития патологии могут одновременно воздействовать условия окружающей среды, токсические воздействия иного генеза, хронические заболевания органов или систем, приводящие к метаболическим нарушениям, внутренней интоксикации.

Клиническая картина

Синдром нечувствительности к андрогенам – что это и как выражается? Обычно первые признаки неестественного развития по половому признаку становятся заметны в период полового созревания ребенка. Клинические проявления всегда индивидуальные, отличаются выраженностью в зависимости от типа заболевания. Выделяют всего два основных типа синдрома Морриса:

полная;
неполная.

При полной отмечается абсолютная нечувствительность к андрогенам, а во втором — частичная. Клиническая картина у разных форм заметно отличается по ряду признаков.

Признаки абсолютного типа

Синдром нечувствительности андрогенов у мужчин проявляется формированием тела и органов мочеполовой системы исключительно с тенденцией к феминизации:

рост и увеличение грудных желез, ареолов;
лысые лобковые и подмышечные зоны;
более крепкие и жесткие волосы на голове;
недоразвитие половых губ;
нетипичные для мужчин очертания силуэта (крупные бедра, маленькие плечи, шея);
отсутствие или инфантилизм репродуктивных органов (маточная полость, яичники, маточные трубы).

Психика у таких пациентов тоже развивается аналогично женской, поэтому многие из них даже не представляют, что ранее могли были мужчинами.

Признаки частичной формы

Синдром нечувствительность к андрогенам у женщин обычно имеет неполную форму, выражается в проявлении характерных симптомов:

недоразвитие груди;
отсутствие менструации;
евнухоподобное сложение тела;
крупный клитор, который имеет вид пениса;
короткое влагалище;
сильное оволосение лобка или подмышек (иногда полное отсутствие волос).

Неполная нечувствительность классифицируется по пяти основным направлениям, которые характеризуются особенностями симптоматики от наименьшей выраженности к большему проявлению патологии.

Проявления заболевания у новорожденных выражаются в образовании опухоли или бесформенной массы из кожи и слизистых в паховой области. После операции они диагностируются как мужские яички.

Диагностические мероприятия

Диагностика заболевания затруднительна из-за специфики формирования. Основными диагностическими мерами в выявлении синдрома являются:

узи-исследование мочеполовой, репродуктивной систем;
пальпация при физикальном осмотре;
визуальный осмотр половых органов, молочных желез;
анализ крови на содержание и соотношение гормонов;
цитологический анализ на содержание полового хроматина и идентичность кариотипу 46XY;
молекулярный анализ гена AR, который провоцирует мутацию и резистентность к гормонам-андрогенам.

Клинические развернутые исследования позволяют подтвердить или опровергнуть гермафродитизм, а также дифференцировать его от прочих заболеваний (ложный надпочечниковый гермафродитизм, аномалии развития репродуктивных органов). В среднем, диагностика проводится около 4 недель из-за специфичности анализов крови.

Тактика лечения

Лечить или не лечить синдром нечувствительности к андрогенам зависит от формы патологии, возраста пациента, а также предпочтений больного в выборе половой принадлежности. Если заболевание обнаружено у детей, то тестикулы в паховой области оставляют до наступления полового созревания. При подозрении на озлокачествление образований, яички удаляют и назначают гормональную терапию эстрогенами для окончательного процесса феминизации.

Если истинная половая принадлежность выясняется у взрослых пациентов, то обычно такой результат просто не сообщается, чтобы не разрушать психику. Тело уже практически феминизировано анатомически, психосексуальная ориентация определена, ровно, как и гражданский тип личности. Особенно это свойственно пациентам с полной формой патологического синдрома.

Если диагностирована неполная частичная форма, когда пациенты ощущают мужские половые признаки и имеют соответствующее психоэмоциональное развитие, тогда проводится гормонотерапия андрогенами. К сожалению, такая коррекция редко приносит существенные результаты.

Более успешная терапия имеет место при дальнейшей феминизации пациента, то есть лечения женскими гормонами и окончательного его становления женщиной. Дополнительно прибегают к хирургической пластике, когда удаляют членоподобный клитор, тестикулы, производят пластику влагалища и молочных желез. Такие пациенты вынуждены прибегать к пожизненной заместительной терапии гормонами.

Если в зрелом возрасте пациентов с мужеподобным развитием и складом мышления сложнее склонить к феминизации, то детей раннего возраста намного легче. В будущем, такие пациенты успешно развиваются согласно женскому фенотипу. Они выгодно отличаются от обычных женщин необыкновенной привлекательностью, волосами, цепким умом, активность, деловитостью. Обычно они хорошо ориентируются в обществе, создают семьи и не являются неполноценными людьми.

Прогноз полностью зависит от готовности пациента следовать рекомендациям врача и правильной психосексуальной ориентированности. Лечение должно проводиться одновременно с психиатрами и психологами, которые помогут правильно оценить себя и превратить патологию в физиологическое превосходство.

Синдром тестикулярной феминизации (другие названия - синдром нечувствительности к андрогенам, синдром Морриса) - это заболевание, относящееся к группе патологий пола, характеризующееся наличием женского фенотипа (в полной форме), но без матки и со слепым влагалищем, несмотря на мужской генотип (46 XY) и гонады, развитые по мужскому типу (яички). Эта патология встречается в 1 случае на 20000-60000 рожденных мальчиков.

Причины заболевания

Заболевание имеет рецессивный Х-сцепленный тип наследования и обеспечивается мутацией гена, кодирующего рецептор андрогенов. Женщины являются его носителями без каких-либо патологических проявлений.

Мальчик, имеющий мужской генотип и гонады, секретирующие тестостерон, не может полноценно развиваться из-за того, что периферические ткани нечувствительны к андрогенам, их эффекты не могут реализоваться. Восприимчивость к эстрогенам сохранена, что обуславливает возможность развития женских вторичных половых признаков. От степени выраженности нечувствительности рецепторов к андрогенам зависит уровень фенотипических отклонений.

Формы, клиническая картина

Различают полную и неполную формы заболевания, которые имеют разную степень выраженности симптомов.

Первая разновидность синдрома тестикулярной феминизации характеризуется наличием мужских генотипа и гонад, но женского фенотипа, в том числе наружных половых органов. При рождении констатируется женский пол ребенка. До достижения пубертатного периода развитие такой девочки происходит нормально. В возрасте полового созревания отмечается появление выраженных вторичных женских половых признаков (грудь, округлые бедра), сочетающееся с отсутствием менструаций (первичная аменорея). Это заставляет обратиться родителей за медицинской помощью, а в ходе обследования выясняется, что ребенок генотипически является мальчиком. Иногда диагноз ставят раньше в связи с операцией по поводу паховой грыжи при обнаружении яичек в грыжевом мешке. Матка при этом заболевании отсутствует, влагалище укорочено и оканчивается слепо, яички расположены чаще всего в больших половых губах, паховых каналах или брюшной полости. У пациентов выражено половое влечение.

Большинство здоровых женщин имеют нежелательные волосы на теле: на ногах, руках, над верхней губой. Эти признаки являются эффектом воздействия андрогенов, которые образуются и в женском организме. У мужчин с полной формой синдрома тестикулярной феминизации отсутствует оволосение этих мест. Большинство из них имеют привлекательную женскую фигуру с пышной грудью и округлыми бедрами ("идеальная женщина").

Неполная форма синдрома тестикуляной феминизации может быть с преимущественным развитием по женскому или мужскому типу.

В первом случае ребенок рождается с наружными гениталиями, развитыми по женскому типу (возможна гипертрофия клитера). Но в период полового созревания, помимо отсутствия менструаций, из-за сохранения минимальной чувствительности к тестостерону вторичные половые признаки формируются по мужскому типу (оволосение, мужской тип фигуры, грубый голос) и значительно гипертрофируется клитор. Яички расположены атипично, матка отсутствует.

Гипоспадия

При преимущественно мужском типе развития (синдром Ренфенштейна) ребенок рождается с мужскими наружными половыми органами (возможна гипоспадия, то есть расположение отверстия уретры на нижней поверхности полового члена) и развивается до пубертата нормально. Но впоследствии у таких людей регистрируется бесплодие. Яички обычно расположены атипично (в брюшной полости, на уровне паховых колец и т. д.).

Диагностика

Диагностика заболевания основывается на оценке жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра и выполнении ряда лабораторных исследований. Отсутствие менструаций у девочек 15-16 лет, имеющих выраженные вторичные половые признаки, является поводом для обращения к гинекологу. Важно установить аномалии строения наружных половых органов у новорожденного. Из семейного анамнеза выявляют наличие подобных случаев у родственников.

Проводится тщательный осмотр для оценки степени развития вторичных половых признаков. Обязательно посещение гинеколога, в ходе которого устанавливается отсутствие матки и яичников.

Необходимо кариотипирование (то есть определение хромосомного набора, в том числе половых хромосом). Обнаруживаемый кариотип - 46 XY. Возможно проведение молекулярно-генетического анализа для выявления мутантного гена.

Для обнаружения мужских гонад и подтверждения отсутствия матки и яичников используют визуализирующие методики - ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансную томографию (МРТ).